诊断证明书上的病史怎么写？

摘要：

病史是指病史亦称“病案”、“病历”。是患者本次患病的原因、症状等及历次所患疾病及治疗情况所做的文字记录。内容包括病人的姓名、年龄、性别等一般登记事项，本次和以往患病和治疗经过，个人和家庭及其他有关疾病，体格检查、化验和其他有关检查的结果，诊断，护理和治疗，病情发展经过和结果等记录。

问题：

诊断证明书上的病史怎么写？

回答：

首先，诊断证明书上是没有病史这一项的，也就是说病史一般出现在病历，一般是指“现病史”、“初诊病史”、“复诊病史”等。

1.起病情况与患病时间

每种疾病的起病和发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。一般先追溯到首发症状的时间，然后出现的症状按照时间先后逐一询问并记录。

2.主要症状的特点、发展及演变

包括症状出现的病因与诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素。

3.伴随症状的特点、发展及演变

这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状实际上并没有出现时，也应该记述于现病史中以备进一步观察，这种阴性表现有时称为阴性症状。

4.诊治经过及结果

若患者本次就诊前已经做过检查和治疗，则检查的项目及结果、药物名称、用量、时间和疗效，可以为本次诊治提供参考。

5.病程中的一般情况

精神、饮食、睡眠、大小便、体力、体重改变。

现病史是门诊病历及住院病历中的重要组成部分，需要由专业医生经过仔细问诊后书写。

扩展知识：

病史书写常识

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

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