去年冬天，骨科王医生站在办公桌前，眉头紧锁，手里捏着厚厚一沓病例。他是一名经验丰富的主治医师，但最近科室要求所有住院患者的病历必须在24小时内完成归档。
“这根本做不到。”王医生低声嘟囔，手指烦躁地敲击桌面。（这事我后来才想明白，原来很多年轻医生都经历过这个阶段）
根据我们对国内十家三甲医院的抽样调查，在业务高峰期，一名普通住院医师每天需要处理大概15到20份新病历。如果严格按照传统流程手动录入、核对、签字，平均每份耗时超过90分钟。
这意味着，光是病历制作一项工作，就占据了他们近乎全部的工作时间，甚至更多。不少医生为了按时完成任务，不得不牺牲休息时间，加班加点地整理病历。
多数人以为病历制作就是简单地记录患者信息和治疗过程，其实远没有那么简单。一份完整的病历不仅包括基础的个人信息、诊断结果，还涉及到详细的病情描述、各项检查指标、用药记录、手术细节以及知情同意书等众多内容，每一个环节都需要精确无误。
更麻烦的是，不同部门之间往往存在信息壁垒，导致医生需要反复奔波于各个科室收集资料，极大地浪费了时间和精力。
针对上述病历制作相关事务的痛点，我们开发了一套智能病历辅助系统。该系统能够实现病历信息的快速采集、自动分类和智能化校验，大大减少了人工操作的繁琐程度。
通过与医院现有HIS系统的无缝对接，自动抓取患者的基本信息和检查报告，避免了重复录入； 采用自然语言处理技术，对医生的语音输入进行实时转换和结构化整理，提高了文字录入效率； 内置严格的质控规则引擎，能够在病历生成过程中及时发现并提示错误或遗漏项，确保病历质量符合规范要求。王医生所在的科室试用这套系统后，病历制作效率得到了明显提升。以前需要花费两三个小时才能完成的一份复杂病历，现在只需不到一个小时就能搞定。医生们有了更多的时间去关注患者的病情变化，开展临床研究，而不是把大把光阴消耗在枯燥的文字工作中。
“终于不用每天都熬到半夜写病历了，”王医生脸上露出久违的笑容，身体微微放松地向后靠在椅背上，“这东西确实管用。”
虽然目前这套智能病历辅助系统已经取得了一定成效，但我们深知还有很大的改进空间。比如，在多医疗机构协同工作的场景下，如何进一步打破信息孤岛，实现病历数据的安全共享；如何更好地适应不同专科对于病历格式和内容的特殊需求等等。
如果你也遇到了类似病历制作的困扰，不妨先确认三件事：你当前使用的病历制作流程是否存在冗余环节？你的团队是否具备基本的信息技术操作能力？你是否有意愿尝试新的工具来优化工作效率？
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