病历内容可以被修改嘛？应该怎么修改？

摘要：

病历内容是可以被修改的。比如出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

问题：

病历内容可以被修改嘛？应该怎么修改？

回答：

首先，病历内容是可以被修改的。比如出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

一、门诊病历：对于门诊病历书写错误修改的，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。也不要将门诊病历撕掉重写。

注：对于使用门诊电子病历的医院，一旦患者就诊结束，即认定病历归档，不建议再进行任何形式的修改。

二、住院运行中病历：

1、对于运行病历中的患者姓名、性别、年龄、住址、身份证号等个人基本信息错误，管床医生或上级医生可在发现后及时依照《病历书写基本规范》进行修改。

2、对于涉及诊断有误或遗漏的问题应在病程记录中加以记录，并在入院记录中记录修正诊断和补充诊断，而不应直接修改入院诊断。

3、对于病历中涉及查体、治疗措施、手术记录等内容出现记录错误的，建议由上级医师审核修改并签名。电子病历修改使用上级医师工号进行修改，尽量避免管床医生直接自行修改。

4、对于谈话记录、知情同意书等出现错误需要修改的，如果在手术或治疗之前发现，需立即重新书写谈话记录、知情同意书并由患者或家属重新签字，如在手术或治疗之后发现，不建议进行5修改。

注：切忌自行在患者或家属已签过字的谈话记录、知情同意书上增减、删改内容。

三、归档病历：归档病历不建议进行修改，确实发现书写错误，应单独书写情况说明，由当事医生、科主任、病历主管部门审核签字后附于病历中，在患者需要复印病历时将情况说明一并复印。原始病历不得涂改、撕毁。

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